Chłoniak grudkowy – objawy i leczenie. Jakie są rokowania?

Chłoniak grudkowy to choroba nowotworowa o niskim stopniu złośliwości, często przebiegająca w sposób bezobjawowy. Zwykle wykrywana jest przypadkowo w momencie zauważenia u chorego powiększonych węzłów chłonnych. Sposób leczenia zależy od wielu czynników (np. stopnia zaawansowania schorzenia, występowania powikłań oraz chorób współistniejących). Leczenie powinno być przeprowadzane w specjalistycznych ośrodkach.

Spis treści:

1. Chłoniak – choroba układu chłonnego
2. Co to jest chłoniak grudkowy?
3. Chłoniak grudkowy – stopnie zaawansowania
4. Chłoniak grudkowy – przyczyny
5. Chłoniak grudkowy – objawy
6. Chłoniak grudkowy – diagnostyka
7. Chłoniak grudkowy – leczenie
8. Chłoniak grudkowy – rokowania i długość życia
9. Źródła

Chłoniak– choroba układu chłonnego

Układ chłonny u człowieka (zwany układem limfatycznym) tworzą liczne struktury: węzły chłonne, naczynia chłonne, migdałki, grasica oraz śledziona. Współdziała z układem krwionośnym i stanowi integralną część układu odpornościowego organizmu. Jego istotnym zadaniem jest obrona organizmu przed zakażeniami chorobotwórczymi patogenami: wirusami, bakteriami i pasożytami. Kolejną, ważną funkcją jest rozprowadzanie i utrzymywanie w równowadze płynów ustrojowych.
Chłoniak to choroba nowotworowa, w przebiegu której dochodzi do nieprawidłowego rozrostu komórek układu chłonnego. Chłoniaki dzielimy na:

• chłoniaki ziarnicze – wywodzące się z limfocytów B. ;zaliczmy do nich postać klasyczną chłoniaka Hodgkina oraz chłoniaka Hodgkina z przewagą limfocytów;
• chłoniaki nieziarnicze (niehodgkinowskie) – wywodzące się z limfocytów B oraz z limfocytów T i komórek NK (tzw. naturalni zabójcy); do tej grupy zaliczane są takie nowotwory jak: chłoniak grudkowy, chłoniak Burkitta, przewlekła białaczka limfocytowa, szpiczak plazmocytowy.

Co to jest chłoniak grudkowy?

Chłoniak grudkowy (łac. follicular lymphoma ,FL) należy do grupy chłoniaków nieziarniczych. Wywodzi się z limfocytów B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych – komórki tkanek układu chłonnego dzielą się w niekontrolowany sposób prowadząc do powstawania guzów.
Jest to choroba o niskim stopniu złośliwości charakteryzująca się przewlekłym, powolnie postępującym przebiegiem – jest to tzw. chłoniak indolentny iNHL (ang. indolent Non-Hodgkin Lymphoma). W większości przypadków wykrywany jest u osób po 60. roku życia, nieco częściej u kobiet niż mężczyzn. W Polsce stanowi około 7% wszystkich nowotworów układu chłonnego. Większość chorych w momencie rozpoznania cierpi na schorzenie w III lub IV stopniu zaawansowania.

Chłoniak grudkowy – stopnie zaawansowania

W przypadku chłoniaków (również chłoniaka grudkowego) nie używa się pojęcia przerzut, a jedynie stadium zaawansowania klinicznego. Wg klasyfikacji Ann Arbor (inaczej klasyfikacja z Ann Arbor) rozróżniamy:

• stopień I chłoniaka grudkowego – zajęty jest jeden węzeł chłonny lub grupa przyległych węzłów chłonnych, lub obecna jest pojedyncza zmiana pozawęzłowa bez zajęcia węzłów chłonnych;
• stopień II chłoniaka grudkowego – zajęte są minimum dwa węzły chłonne po tej samej stronie przepony lub stopień I lub II dla zmian węzłowych z ograniczonym zajęciem narządu pozawęzłowego przez ciągłość;
• stopień III chłoniaka grudkowego – zajęte są węzły chłonne po obu stronach przepony lub węzły chłonne powyżej przepony przy jednoczesnym zajęciu śledziony;
• stopień IV chłoniaka grudkowego – zajęty jest narząd pozawęzłowy nie przez ciągłość z zajętymi węzłami chłonnymi.

W charakterystyce stopnia zaawansowania chłoniaka, obok cyfry rzymskiej pojawia się litera:

• A – oznacza brak objawów systemowych: gorączki, nocnych potów oraz niezamierzonej utraty ponad 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy;
• B – oznacza obecność minimum jednego z trzech powyższych objawów;
• E – oznacza zajęcie narządu pozalimfatycznego,
• X –wskazująca na obecność zmiany masywnej.

Stopień zaawansowania klinicznego choroby musi być uzupełniony określeniem Międzynarodowego Indeksu Prognostycznego (ang. Follicular Lymphoma International Prognostic Index, FLIPI) opracowanego dla osób chorych na chłoniaka grudkowego. Jest to skala, pozwalająca oszacować przeżycie całkowite chorego na podstawie pięciu dostępnych cech klinicznych:

• wiek chorego,
• liczba zajętych miejsc węzłowych,
• zaawansowanie kliniczne chłoniaka według skali Ann Arbor,
• stężenie hemoglobiny,
• aktywność LDH w surowicy.

Chłoniak grudkowy – przyczyny

Przyczyny chłoniaka grudkowego nie są do końca poznane. Rozważany jest wpływ stylu życia na rozwój schorzenia. Jako czynniki mogące zwiększać ryzyko rozwoju choroby piśmiennictwo wymienia między innymi: dietę obfitującą w mięso, azotany i azotyny, nadmierne spożywanie alkoholu oraz palenie papierosów.
Pod uwagę bierze się również czynniki środowiskowe, takie jak np. ekspozycja organizmu na działanie pestycydów czy rozpuszczalników opartych na benzenie. Na rozwój chłoniaka grudkowego w większym stopniu mogą być narażone osoby, cierpiące na schorzenia, takie jak infekcja HIV (i jej konsekwencja: AIDS), choroby autoimmunologiczne oraz osoby będące w trakcie leczenia immunosupresyjnego.

Chłoniak grudkowy – objawy

Chłoniak grudkowy często przez długi czas nie daje objawów, które mogłyby wzbudzić niepokój chorego. Choroba najczęściej wykrywana jest przypadkowo, zwykle przez lekarza, który podczas badania fizykalnego lub ultrasonograficznego zwraca uwagę na powiększone węzły chłonne pacjenta (tzw. limfadenopatia). Warto podkreślić, że węzły powiększają się powoli, są niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. W badaniach obrazowych często stwierdza się zajęcie narządów limfatycznych (śledziony, pierścienia Waldeyera czyli układu chłonnego gardła), rzadziej narządów pozalimfatycznych (np. skóra, narządy układu pokarmowego, piersi czy jądra).
Istotny jest fakt, że u znacznej liczby osób, u których rozwinął się chłoniak grudkowy, objawy nie występują. Czasami pojawiają się symptomy systemowe, takie jak np.:

• gorączka powyżej 38°C, trwająca bez uchwytnej przyczyny dłużej niż 2 tygodnie,
• spadek masy ciała – utrata co najmniej 10% wagi ciała w czasie nie dłuższym niż 6 miesięcy,
• zlewne poty nocne,
• zmęczenie,
• brak apetytu,
• krwawienia, wybroczyny, zmiany na skórze,
• przewlekły kaszel, trudności z oddychaniem.

Chłoniak grudkowy – diagnostyka

Najważniejszym badaniem w zakresie diagnostyki chłoniaka grudkowego jest badanie histopatologiczne (mikroskopowe) rozszerzone o barwienie immunohistochemiczne węzła chłonnego (rzadziej zmiany pozawęzłowej). Jedynie w wyjątkowych sytuacjach, kiedy dostęp do węzła chłonnego jest znacznie utrudniony, stosuje się biopsję gruboigłową lub cienkoigłową aspiracyjną w połączeniu z badaniami immunofenotypowymi – warto podkreślić, że wyniki badania biopsyjnego obarczone są dużym ryzykiem nieprawidłowej diagnozy.
W obrazie mikroskopowym materiału pobranego od osoby chorej na chłoniaka grudkowego, lekarz patomorfolog stwierdza obecność komórek B z ośrodków rozmnażania grudek chłonnych oraz rozpoznaje budowę grudkową (guzkową) nacieku nowotworowego.
Oprócz badania histopatologicznego węzła chłonnego, lekarz może skierować pacjenta również na inne badania diagnostyczne, do których zaliczamy między innymi:

• morfologię krwi obwodowej z rozmazem,
• badania biochemiczne krwi: dehydrogenazę mleczanową (LDH), beta-2-mikroglobulinę, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukozę, kwas moczowy, proteinogram,
• badania w kierunku wirusów wątrobowych,
• odczyn Biernackiego, OB,
• badanie pod kątem zakażenia wirusem HIV,
• badania obrazowe: USG i/lub tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej,
• biopsję szpiku kostnego celem oceny zajęcia szpiku kostnego przez chorobę.

Chłoniak grudkowy – leczenie

Leczenie chłoniaka grudkowego powinno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych, doświadczonych w leczeniu pacjentów chorych na chłoniaki. Takie placówki zapewniają nie tylko interdyscyplinarne metody leczenia, ale również dostęp do najnowszych terapii.
Sposób leczenia chłoniaka grudkowego zależy od wielu czynników, do których zaliczamy miedzy innymi: stopień zaawansowania choroby, choroby towarzyszące, występowanie objawów oraz powikłań (np. ucisk na narządy ze strony masywnych zmian węzłowych, zajęcie śledziony, niewydolność szpiku).
Jeśli chory czuje się dobrze, a choroba ma przebieg bezobjawowy, lekarz może zadecydować o niewdrożeniu leczenia przeciwnowotworowego – w takiej sytuacji zaleca się badania kontrolne chorego co 3-4 miesiące.
Jeśli specjalista uzna za konieczne, stosowana jest radioterapia, chemioterapia, immunoterapia (leczenie celowane za pomocą przeciwciała monoklonalnego). W niektórych przypadkach zalecany jest przeszczep szpiku kostnego pochodzącego od samego pacjenta lub dawcy.

Chłoniak grudkowy – rokowania i długość życia

Chłoniak grudkowy jest stosunkowo wolno rosnącym typem nowotworu – charakteryzuje się długoletnim przebiegiem (20% chorych przeżywa 20 lat lub więcej), niestety ma tendencję do nawrotu.
U około 20% chorych nowotwór ten ulega większemu zezłośliwieniu, co wiąże się z pogorszeniem rokowania.

Źródła

1. Lech-Marańda Ewa, Chłoniak grudkowy: rozpoznawanie i leczenie, Acta Hematologica Polonica 44(2013), 171-173.
2. Fundacja DKMS, Jakie są rodzaje chłoniaków?, online: https://www.dkms.pl/dawka-wiedzy/o-nowotworach-krwi/jakie-sa-rodzaje-chloniakow, dostęp: 15.10.2023.
3. Krajowy Rejestr Nowotworów, Chłoniak grudkowy, Chłoniaki nie-Hodgkina, online: https://onkologia.org.pl/pl/chloniak-grudkowy-chloniaki-nie-hodgkina, dostęp: 16.10.2023.
4. Fundacja Pokonaj Chłoniaka, Stopnie zaawansowania chłoniaka, online: https://chloniak.org/stopnie-zaawansowania-chloniaka/, dostęp: 16.10.2023.
5. Portal edukacyjny Ematologia.pl, Międzynarodowy Indeks Prognostyczny Chłoniaków Grudkowych (FLIPI), online: https://hematoonkologia.pl/kalkulator-hematologa/flipi, dostęp: 16.10.2023.
6. Fundacja Pokonać Chłoniaka, Chłoniak grudkowy, online: https://chloniak.org/chloniak-grudkowy-fl/, dostęp: 16.10.2023.
7. Seria poradników dla pacjentów ESMO/ACF opartych na wytycznych ESMO dotyczących praktyki klinicznej, Chłoniak grudkowy: poradnik dla pacjentów, wer. 2014.1.